放射治疗是鼻咽癌公认和有效的根治性治疗方法，在精准放疗的时代，鼻咽癌的放射治疗效果是非常好的。因此如何改善患者的生存质量是在治疗时一个非常重要的考虑因素。TOMO计划能够在提高靶区覆盖的同时，降低鼻咽癌患者重要器官的受照剂量，这就可能降低放疗产生的不良反应和减轻并发症的严重程度，提高患者的长期生存质量。
计划摘要
对于重要危及器官，TOMO计划的受量均要低于VMAT计划。如脊髓的最大剂量由39.27Gy降为31.98Gy，脑干的D1cc由48.87Gy降为44.60Gy，这将会降低放射性脊髓损伤和脑损伤的发生概率。两侧腮腺的V30和平均剂量与鼻咽癌放疗常见的副反应口干燥症关系密切，而TOMO计划的这些值都明显低于VMAT计划。
一、处方剂量
患者信息：女性，37岁，鼻咽癌，T3N1M0
靶区处方剂量
GTV-T-P、GTV-NL-P、GTV-NR-P 70.95Gy/33F;
CTV-1-P 62.7Gy/33F; CTV-2-P 56.1Gy/33F;
CTV-NL-P、CTV-NR-P 54.45Gy/33F.
危及器官限量
Cord: Dmax<40Gy
Stem: D1cc<60Gy
双侧腮腺: V30<50% / Dmean<30Gy
双侧晶体: Dmax<5Gy
双侧视神经、视交叉: Dmax<50Gy
二、计划设计与评估
基于患者CT图像由同一名物理师分别制定1个TOMO计划和1个VMAT计划，并确保95%的靶区体积满足处方剂量要求。其中TOMO计划在Precision工作站(版本2.0)设计，所使用的加速器为中核安科锐Radixact X5螺旋断层放疗系统;VMAT计划在飞利浦的Pinnacle³放疗计划系统(版本16.2)上设计(360°双弧)，所使用的加速器为医科达AXESSE直线加速器。两个计划的总体设计时间相当，均在4-5小时左右。
采用DVH图、均匀性指数(homogeneity index，HI)、适形性指数(conformal index，CI)作为计划评价指标。
其中HI的值越小，表示靶区内剂量均匀性越好;CI值越大，说明靶区适形度越好。HI及CI计算公式如下：
图1 VMAT计划DVH图
图2 TOMO计划DVH图
这两个计划的靶区尤其是GTV-T/NL/NR-P的曲线差异不大，但TOMO计划的大部分危及器官相较于VMAT计划都有所降低。尤其是脑干与脊髓的高量区明显左移(红色与蓝色圆圈所示)，且两条腮腺的曲线也有明显降低(红色箭头标注)。
图3 TOMO与VMAT计划剂量曲线分布图
从层面剂量分布来看，对于重要的危及器官如脑干与脊髓，TOMO计划在这些区域的剂量跌落更快(红色箭头处)，靶区的整体适形性也优于VMAT计划(蓝色箭头所示)。此外，气管、喉和甲状腺区域，TOMO计划的低剂量35Gy范围显著缩小(黄色箭头处)。
三、计划靶区及危及器官参数对比
表1 TomoTherapy与VMAT计划靶区剂量学参数比较
如表格1所示，TOMO计划与VMAT计划的靶区HI及CI值整体差异较小，但对于大部分靶区TOMO计划的HI及CI值均略优于VMAT计划。
表2 TomoTherapy与VMAT计划靶区危及器官的受照参数比较
总结
TOMO计划能够在不影响鼻咽癌靶区受照剂量的同时，明显降低肿瘤旁危及器官的受照剂量。针对鼻咽癌的患者实施TOMO治疗，比较安全可行，且理论上能够降低患者的放疗副反应概率。
（来源：中核安科锐）
